陵川县乡（镇）行政执法

文

书

格

式

范

本

（试行）

二0二二年五月

《陵川县乡镇行政执法文书格式范本（试行）》说明

1.涉及行政处罚事先告知、听证等行为需要内部审批的，参照《相关事项内部审批表》制作相应文书。

2.音像记录事项清单要求进行音像记录的内容，作为证据使用的，应当在案卷中附相应的音像记录资料。

3.本格式范本中的“上述内容我已阅，属实”等需要当事人确认的内容，由当事人手写确认。

4.制作送达、备案的执法文书，应当根据送达、备案和归档需要确定制作份数。

5.案件档案应当按照年度及立案时间先后顺序编号组卷。

6.本格式范本制作、打印时，参照《党政机关公文格式》。

目录

1.

行政检查文书格式

（样本）

乡（镇）人民政府

行政检查记录表

陵行检字[   ]      号

乡（镇）人民政府

现场检查（勘验）笔录

时间：年月日时分至年月日时

分

地点：

被检查（勘验）单位名称：法定代表人（负责人）：

被检查（勘验）单位统一社会信用代码：

被检查（勘验）人姓名：性别：身份证号：

工作单位：职务：电话：

地址：邮政编码：

见证人：身份证号：

单位或地址：职务：电话：

检查（勘验）人：执法证号：

检查（勘验）人：执法证号：

记录人：

您好！我们是的行政执法人员、，这是我们的执法证件（执法证号：、）。

根据《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定，如果认为我们与本案有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，有权申请回避，并说明理由：

现场情况：

被检查（勘验）人或现场负责人签名：

检查（勘验）人签名：、

第页　共页

检查（勘验）笔录（续页）

被检查（勘验）人或现场负责人签名：

检查（勘验）人签名：、

第页　共页

检查（勘验）笔录（尾页）

被检查（勘验）人或现场负责人对笔录内容确认：

被检查（勘验）人或现场负责人签名：年月日

见证人签名：、年月日

检查（勘验）人签名：、年月日

记录人签名：年月日

第页　共页

乡（镇）人民政府

责令停止（改正）违法行为通知书

陵责停（改）[   ]     号

：

□公民身份证号码：住址：

□法人/其他组织统一社会信用代码：

法定代表人（负责人）：地址：

经查，你（单位）的行为，违反了的规定。根据的规定，现责令你（单位）：

□立即停止违法行为；

□在年月日前改正违法行为，具体改正内容及要求如下：

当事人：

执法人员：执法证号：

执法人员：执法证号：

行政机关名称（印章）

　　　　　　　　　　　　　年　月　日

责令改正情况复查记录

行政处罚文书格式

（样本）

乡（镇）人民政府

当场行政处罚决定书

陵当行罚字[   ]     号

：

□公民身份证号码：住址：

□法人/其他组织统一社会信用代码：

法定代表人（负责人）：地址：

你（单位）于年月日时，在因的行为，违反了（）的规定，以上事实有予以证实。本机关执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据、拟作出的行政处罚事项和依法享有的权利，□你（单位）未作陈述申辩。□听取了你（单位）提出的陈述、申辩。依据（）的规定，现责令你（单位）□立即□内停止违法行为,并处以下行政处罚：□警告；□罚款人民币（大写）（￥：）。

缴纳罚款方式：□当场收缴。□自收到本决定书之日起内将罚款缴纳至，账号逾期未缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

如你（单位）不服本行政处罚决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向陵川县人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向高平市人民法院提起行政诉讼。

行政机关名称（印章）

处罚地点：　　　　　年　月　日

当事人：

执法人员：执法证号：

执法人员：执法证号：

乡（镇）人民政府

行政处罚案件立案审批表

陵行罚立[   ]     号

乡（镇）人民政府

协助调查通知书/函

陵行协函[   ]     号

：

为查清的有关事实，根据规定，需要你（单位）协助调查：

□请你（单位）于年月日携带以下资料到我单位协助调查：

□请你（单位）于年月日前将以下资料寄送到我单位协助调查：

□我单位将于年月日到你（单位）处进行调查，请予以协助并提供以下资料：

联系人：联系电话：

行政机关名称（印章）

年月日

询问 笔 录

询问时间：年月日时分至年月日时分

询问地点：

执法人员：执法证件号：

执法人员：执法证件号：

记录人：

一、被询问人基本情况

被询问人姓名：证件类型及号码：

住址：

邮编：联系电话：

工作单位：

与当事人关系：£当事人　　　£法定代表人£现场负责人

£受委托人　£监护人£其他

二、见证人基本情况

姓名：证件类型及号码：

住址：

邮编：联系电话：

工作单位：

三、告知事项

问：你好！我们是的执法人员、，执法证号分别是、，这是我们的执法证件（出示执法证件），请你确认。请配合我单位开展调查，并如实回答有关问题。你有权进行陈述、申辩。如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理，可以申请我们回避，你是否申请回避？

答：□不申请回避。

□申请回避。理由：。

负责人意见：

四、询问内容（可附页）

被询问人：

见证人：

询问人：记录人：

第　页　共　页

调查终结报告

案件调查的基本情况（概括说明案件来源、登记时间、立案时间和批准立案的机关等）。本案现已调查终结，报告如下：

1.当事人的基本情况。

2.违法事实。（包括当事人实施违法行为的时间、地点、目的、手段、情节、违法所得、危害后果等，所描述的事实应当客观真实，必须有相关证据的支持）

3.调查经过。（办案人员的组成、调查方式、调查时间等）

4.相关证据及证明事项。（音像记录（证据）要注明载体或电子文档编号及相应的证明事项）

5.定性分析。（对当事人的违法行为进行定性）

6.处罚依据及裁量权适用情况。（引用法律条文要具体到条、款、项、目，依据当地自由裁量规则进行裁量情况）

7.处罚建议。（要有明确的行政处罚种类和幅度）

调查人员：、

年月日

乡（镇）人民政府

行政处罚事先告知书

陵_____行罚告[   ]     号

：

你（单位）涉嫌违反一案，本机关已调查终结。根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条的规定，现将本机关拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据告知如下：

你（单位）实施了以下违法行为：

有以下证据为凭：

你（单位）的上述行为违反了的规定。依据的规定，本机关拟对你（单位）作出如下行政处罚：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十五条的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩。请你（单位）自收到本告知书之日起内向本机关提出陈诉和申辩，逾期未提出的，视为放弃此权利。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三、六十四条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如果要求举行听证，请在收到本告知书之日起五个工作日内以书面或口头形式向本机关提出举行听证的要求，逾期未提出的，视为放弃听证权利。

联系人：联系电话：

行政机关名称（印章）

年月日

乡（镇）人民政府

行政处罚听证通知书

陵_____行罚听[   ]     号

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条的规定，并应你（单位）的听证要求，本机关决定于年月日时，在，就一案举行行政处罚听证会。经本机关负责人指定，本次听证会由担任主持人，担任听证员，担任记录人，如果认为主持人、听证员、记录人与本案有直接利害关系或者有其他关系可能影响听证结果的，有权申请回避。

请你（单位）凭本通知准时参加，也可委托一至二人代理，并明确代理权限。

在参加听证前，请你（单位）做好以下准备：

1.携带身份证明和有关证据材料；

2.通知有关证人出席作证，并事先告知本机关联系人；

3.如委托代理人，委托代理人须携带委托书；

4.如申请主持人、听证员、记录人回避，须及时告知本机关并说明理由。

届时若无故缺席，视为放弃听证。

联系人：联系电话：

行政机关名称（印章）

年月日　

行政处罚决定法制审核意见表

行政处罚决定审批表

乡（镇）人民政府行政处罚决定书

陵行罚决字[   ]     号

：

□公民身份证号码：住址：

□法人/其他组织统一社会信用代码：

法定代表人（负责人）：地址：

你（单位）

。上述行为违反了

的规定，以上事实有

等证据证明。

现依照，参照，决定对你（单位）作出如下行政处罚：

你（单位）应自收到本决定书之日起内将罚款缴纳至，逾期不缴纳罚款，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向陵川县人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向高平市人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本单位将依法

。

行政机关名称（印章）

年月日

乡（镇）人民政府

不予行政处罚决定书

陵不罚[   ]     号

：

□公民身份证号码：住址：

□法人/其他组织统一社会信用代码：

法定代表人（负责人）：地址：

本单位于年月日对案调查。经查，你（单位）。以上事实有等证据证实。上述行为违反了的规定，已经构成违法。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，现依据《中华人民共和国行政处罚法》□第三十条□第三十一条□第三十三条第款的规定，决定对你（单位）不予行政处罚。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向　陵川县人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向高平市人民法院提起行政诉讼。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第三款的规定，对你（单位）进行教育，具体内容如下：

1.

2.

行政机关名称（印章）

年月日

乡（镇）人民政府

送达地址及送达方式确认书

乡（镇）人民政府送达回证

行政案件移送书

:

本执法队于年月日对一案立案调查,在调查中发现:,此案超出本单位管辖范围。

依照规定,现将该案移送你单位处理。

附件：

1.案卷册页

2.移送案件涉案物品清单

联系人：

联系电话：

单位地址：

行政机关名称（印章）

年月日

行政强制文书格式

（样本）

行政强制措施现场笔录

行政强制措施种类：

时间：年月日时分至　年　月日时分

地点：

执法人员：执法证件号：

执法人员：执法证件号：

记录人：

一、当事人基本情况

□公民□法人□其他组织

名称：

证件类型及号码：

住所：

邮编：联系电话：

工作单位及职务：

法定代表人（负责人）姓名：

职务：联系电话：

现场负责人姓名：联系电话：

证件类型及号码：工作岗位及职务：

在场工作人员姓名：联系电话：

证件类型及号码：工作岗位及职务：

二、见证人基本情况（可选）

见证人姓名：证件类型及号码：

住址：

邮编：联系电话：

工作单位：职业：

三、告知事项

问：你好！我们是的执法人员、，执法证号分别是、，这是我们的执法证件（出示执法证件），请你确认。请配合我机关开展实施行政强制措施，并如实回答有关问题。如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理，可以申请我们回避，你是否申请回避？

答：□不申请回避。

□申请回避。理由：。

负责人意见：。

四、采取行政强制措施理由、依据、当事人权利及救济途径告知

五、现场情况记录

以下是笔录尾页。

当事人：

在场人：见证人（可选）：

执法人员：记录人：

第　页共　页

乡（镇）人民政府

强制措施决定书

陵强决字[   ]     号

：

□公民身份证号码：住址：

□法人/其他组织统一社会信用代码：

法定代表人（负责人）：经营场所：

经查，你（单位）涉嫌的违法行为，依据的规定，决定对你（单位）的。

期限为日。如因检测、检验、检疫或者技术鉴定需要顺延期限的，或因情况复杂依法需要延长期限的，本单位将另行书面告知。在期限内，你（单位）不得销毁或转移。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向陵川县人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向高平市人民法院提起行政诉讼。

行政机关名称（印章）

年月日

当事人：见证人：

执法人员：执法证号：

执法人员：执法证号：

证据清单

涉案物品清单

当事人：年月日

执法人员：执法证号：年月日

执法人员：执法证号：年月日

保管人：年月日

证据资料

执法人员：执法证号：年月日

执法人员：执法证号：年月日

当事人或见证人：年月日