陵川县医疗保障局2026年度涉企行政检查计划

为深入贯彻习近平法治思想，全面落实《优化营商环境条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市、县关于规范涉企行政检查、优化营商环境、深化“放管服”改革的工作部署，坚持依法监管、公正文明、精准高效、减负便民原则，严格控制检查频次、规范检查行为、杜绝多头重复检查，切实守牢医保基金安全底线，维护定点医药企业合法权益，持续优化全县医保领域营商环境，结合我县医保基金监管和定点医药机构管理实际，制定本计划。

一、指导思想

保障医保基金安全规范使用为核心，以规范涉企行政检查行为为抓手，以优化营商环境、服务市场主体为目标，全面推行“双随机、一公开”监管、信用风险分类监管、非现场智慧监管、跨部门联合监管相结合的综合监管模式，做到进一次门、查多项事、一次到位，坚决防止随意检查、重复检查、多头执法，实现“监管有力度、服务有温度、执法有尺度”，为全县医药健康产业高质量发展营造稳定、公平、透明、可预期的政务环境。

二、工作原则

1．依法依规，权责法定。严格依据法律法规、规章及医保服务协议开展检查，做到主体合法、依据合法、程序合法、文书规范。

2．清单管理，严控频次。实行涉企检查事项清单化、计划化、备案化管理，严禁无计划、无审批、超范围开展现场检查。

3．分类分级，精准施策。按照企业信用风险、既往违法违规情况、基金运行风险等级，差异化确定检查对象、比例和频次，提升监管精准性。

4．减负增效，联合共治。强化部门协同，推进跨部门联合检查、综合查一次，最大限度减少对企业正常经营活动的干扰。

5．惩教结合，宽严相济。对轻微违法、首次违法且及时整改的，依法适用告知承诺、行政指导、责令整改；对恶意欺诈骗保、屡查屡犯的，依法从严查处并公开曝光。

三、检查主体

具体实施股室：县医保局财务和基金监管股、县医保中心稽查相关工作人员，必要时联合县卫生健康和体育局、县市场监督管理局等部门共同开展。

四、检查范围和对象

全县范围内依法取得医保定点资格、属于市场主体范畴的定点零售药店、定点民营医疗机构，以及其他涉及医保基金使用、具备企业性质的医保服务主体。

五、检查依据

《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《优化营商环境条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》、晋城市医保定点服务协议及医保基金监管、医药价格、集中采购、门诊统筹等相关政策文件．

六、检查事项及重点内容

（一）医保基金使用合规性检查。重点查处欺诈骗保、违规结算医保基金行为：

1．虚构医药服务、伪造变造医疗文书、虚记费用、虚假上传结算数据；

2．串换药品、诊疗项目、医用耗材、服务设施，将非医保支付项目纳入医保结算；

3．诱导、协助参保人员冒名就医购药、套取医保基金；

4．挂床住院、分解住院、虚假住院、过度诊疗、重复诊疗；

5．超医保支付政策范围、超限定支付条件、超适应症违规报销；

6．门诊统筹、门诊慢特病结算等重点业务违规操作。

（二）定点协议履约情况检查。

1．依法依规开展医保诊疗、售药、结算、备案、信息上传等服务；

2．医保药师、医护人员、财务内控、台账管理、处方审核等制度落实；

3．医保政策宣传、投诉举报处理、问题整改闭环情况；

4．药品耗材采购、储存、销售、使用全过程规范管理。

七、检查方式、频次及时间安排

坚持日常抽查＋专项检查＋联合检查＋非现场监管＋线索核查相结合，全面提升监管效能。

（一）“双随机、一公开”常态化检查。

1．检查方式。通过山西省“双随机、一公开”　监管平台，随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员，检查结果及时向社会公开。

2．检查频次。全年组织1轮集中抽查。

3．检查时间。2026年5－10月。

4．抽查比例。全年抽查比例不低于全县涉企定点医药机构总数的30％；对低风险企业合理降低抽查比例，对高风险企业提高抽查频次。

（二）全覆盖专项检查

1．组织频次：全年不超过1次。

2．实施方式：采取台账倒查、数据比对、现场稽核相结合。

（三）非现场智慧监管

依托医保智能监控系统、大数据分析、费用异常预警、处方上传稽核、进销存数据比对等手段，开展24小时线上监测、远程筛查、疑点预警、非现场稽核，最大限度减少现场入户检查，实现“无事不扰、有事立查”。

（四）举报投诉和交办线索核查

对群众举报、上级转办、部门移送、媒体曝光、审计移交、智能监控发现的问题线索，不受本计划频次限制，第一时间启动核查，依法依规快查快处，及时反馈办结结果。

八、涉企检查工作规范

（1）严格计划执行。所有涉企现场行政检查，必须纳入本计划管理；未列入计划、未经审批备案的，一律不得擅自开展。

（2）规范执法程序。检查人员必须持有效执法证件，亮明身份、告知事项、听取陈述、做好笔录、依法出具文书，全程文明规范执法。

（3）严禁扰企扰民。严禁以检查为名吃拿卡要干预企业正常经营；严禁重复检查、多头检查、选择性执法。

（4）推行柔性执法。对首次轻微违法、没有造成基金损失、主动整改到位的，依法不予行政处罚，以提醒、告诫、责令整改、帮扶规范为主。

（5）全程留痕归档。检查方案、人员名单、现场笔录、证据材料、整改报告、处理结果等全部立卷归档，做到全程可回溯、可监督。

九、工作要求

（一）强化组织领导。县医保局成立2026年度涉企行政检查工作专班，由主要领导负总责，分管领导具体抓，财务和基金监管股牵头实施，相关股室协同配合，细化任务分工，压实工作责任，确保计划落地见效。

（二）严格备案公示。按照县政府和司法部门要求，及时将本检查计划报送备案，并通过县政府门户网站、县医保局政务公开平台向社会公布，主动接受企业、群众和社会监督。

（三）严守工作纪律。全体检查人员严格遵守廉洁自律各项规定，坚守法治底线、纪律红线、工作防线，坚决杜绝徇私舞弊、滥用职权、失职渎职行为，对违规违纪问题严肃追责问责。

（四）注重整改提升。坚持检查与规范并重、查处与治理并举，对检查发现的共性问题、行业问题，及时通报提醒、督促建章立制、推动源头治理，不断提升全县定点医药机构依法合规经营水平。

（五）做好统筹衔接。本计划为2026年度涉企行政检查安排，上级统一部署的飞行检查、专项整治、交叉互查等工作，按上级要求另行组织实施，不重复计入日常涉企检查频次。

陵川县医疗保障局
2026年5月17日